Etude Hepacam

Le but est de faire un état des lieux sur les hépatites B et C au Cambodge, vu qu'il s'agit d'un problème majeur de santé publique ici (10-12% de la population est infecté chroniquement par l'hépatite B, 6 à 10% par l'hépatite C, soit un cambodgien sur cinq au total), mais comme très peu d'études ont été réalisées ici sur ce sujet, on manque de données fiables. L'épidémie hépatite C est considérable au cambodge, ce virus étant transmis par voie sanguine. L'utilisation de la même aiguille pour plusieurs personnes, comme c'était le cas avant 1995, et sûrement encore maintenant dans les milieux ruraux et dans la médecine "souterraine " (médecine privée effectuée par des personnes qui ne sont pas forcément médecins, médecine traditionnelle..) explique peut-être l'ampleur du problème.

Comme vous le savez ou pas, les hépatites chroniques risquent d'entraîner une cirrhose (qui peut se compliquer d'accidents graves comme d'un saignement digestif),un dysfonctionnement du foie et un cancer du foie. Par conséquent, les hépatites B/C sont responsables de beaucoup de morts "prématurées".

On peut guérir de l'hépatite C après un an de traitement. Pour l'hépatite B c'est plus compliqué, en tout cas on peut contrôler l'infection et ralentir l'évolution vers la cirrhose avec des traitements souvent plus longs.

Au Cambodge, la plupart des outils diagnostiques ne sont pas accessibles. En revanche, on peut y trouver presque tous les médicaments, mais c'est cher, et seuls quelques patients peuvent se le permettre (environ 600 à 1000 dollars par mois pour l'hépatite C, alors que le revenu moyen ici est de 50 dollars par mois...). Les moyens riches arrivent à se faire traiter, mais seulement à Phnom Penh, par des médecins qui n'ont pas forcément toutes les connaissances pour gérer au mieux la prise en charge. les plus riches vont au Vietnam, en Thaïlande, à Singapour...

Les patients infectés par le VIH ont plus de risque d'avoir en plus une hépatite B et/ou C, mais très peu ont accès aux traitements. Pardonnez mon cynisme, mais maintenant qu'ils ne meurent plus du SIDA grâce aux traitements, ils vont mourir de cirrhose...

Ce n'est évidemment pas moi qui vais résoudre ce problème!

L'idée est de recueillir des informations fiables sur les causes de cirrhose, les modes de transmission des hépatites, les caractéristiques virologiques. Ces données pourraient servir de base à des projets de plus large échelle, incluant en particulier les traitements.

Nous prévoyons d'inclure environ 120 patients cirrhotiques en trois mois, dans deux services d'hospitalisation de Calmette. En parallèle, nous mèneront l'enquête chez des patients infectés à la fois par le VIH et l'hépatite C ("co-infectés"), suivis en consultation à Calmette, et nous comparerons ces patients à des "témoins" infectés par le VIH, pas par l'hépatite C. Je serai aidée évidemment des équipes soignantes, mais aussi d'une assistante de recherche - traductrice.

Jusque-là, l'essentiel de mon travail a été de me documenter sur ce sujet (via internet bien sûr, mais aussi à la fac de Phnom Penh, aucune thèse de médecine de 1975 à 1995...), de rencontrer tous les acteurs et collaborateurs de ce projet et d'assurer le lien avec la France, d'élaborer le protocole d'étude et de l'adapter aux remarques et suggestions de chacun, d'anticiper les détails pratiques et de communiquer sur le sujet. Et en fait ça prend beaucoup, beaucoup de temps, deux mois avant de pouvoir soumettre le protocole définitif... Puis un mois à attendre que le comité d'éthique se prononce, mais un mois bien rempli à finaliser l'organisation de l'étude (le circuit des prélèvements sanguins par exemple) et à expliquer le projet aux équipes soignantes (infirmiers).

Autour du projet

Autour de ce projet de recherche, il y aura bien sûr la formation des étudiants cambodgiens "au lit du malade", et des cours plus formels sur les hépatites virales et sur la méthodologie de la recherche clinique (par Isabelle). Avec deux jeunes hépatologue de Calmette, nous allons élaborer un protocole de prise en charge de l'ascite, une des complications fréquentes de la cirrhose, ce protocole étant destiné à tous les services de l'hôpital. Peu à peu, nous essayons de créer un réseau d'hépatologues à Phnom Penh, qui pourraient devenir impliqués dans des projets de recherche ultérieurs.

J'ai pu discuter avec beaucoup d'intérêt avec Céline Dumas, une jeune anthropologue qui est rentrée en France un mois et demi environ. Elle a travaillé trois mois sur la perception des hépatites par les médecins et les patients et sur les parcours de soins au Cambodge dans ce domaine. Son approche m'a beaucoup aidée à comprendre les "dessous" de l'hôpital cambodgien et à appréhender la problématique des hépatites au Cambodge avec une vision plus globale. J'aimerais bien pouvoir vivre ce genre de collaboration dans des projets futurs, c'est très riche. J'ai la chance de cotoyer souvent à Pasteur une autre anthropologue, Pascale Hancart-Petitet, ex sage-femme, qui étudie les problématiques de la santé reproductive au Cambodge, avec l'angle de l'hygiène et de la transmission du VIH et des hépatites.

C'est là toute la richesse d'être à Pasteur, de croiser des chercheurs "fondamentaux", des investigateurs de grosses études cliniques, des biologistes, des épidémiologistes, des anthropologues...

Thésards

J'essaie aussi d'aider plusieurs médecins, jeunes et moins jeunes, dans l'élaboration et la rédaction de leur thèse de médecine. Une thèse en soi, c'est un travail ardu, je le sais bien! En plus, les médecins ici sont peu encadrés, et n'ont ni l'habitude de lire des articles de médecine (de lire tout court d'ailleurs), ni de de faire un travail de synthèse, et encore moins un travail de recherche. Et le pire, c'est qu'ils doivent rédiger en français (ou anglais de plus en plus)... La thèse de médecine est devenue obligatoire depuis peu de temps, donc en théorie, tous les médecins y compris les plus âgés sont censés s'y coller, vu que très peu d'entre eux ont passé leur thèse. Alors j'essaie du haut de ma maigre expérience de donner un coup de main, ne serait-ce que pour les outils de la recherche bibliographique et pour le français.

Patients de seconde ligne

En parallèle au projet sur les hépatites, je participe à une étude sur les traitements antirétroviraux de seconde ligne. Ca veut dire les traitements du VIH/SIDA, quand la première combinaison de médicaments se révèle inefficace, on passe à une autre combinaison de médicaments, ou seconde ligne, et si ça ne marche pas, à une troisième ligne, mais au Cambodge, seuls les traitements de première et seconde ligne sont disponibles, et encore, seulement certaines molécules (dans nos pays "riches", on a beaucoup plus de choix), les "vieilles", pas toujours bien tolérées.

L'idée est de collecter des données de trois cohortes de patients vivant avec le VIH afin de voir si le traitement de seconde ligne est efficace au Cambodge, quelles sont les causes d'échec, et comment on pourrait envisager une troisième ligne dans les pays en développement. Je suis responsable de collecter ces données et d'organiser les détails pratiques, vu qu'il y a des prélèvements sanguins à faire pour certains. C'est très intéressant en soi, et en plus car ce projet me permet de découvrir le monde des ONG, en particulier de MSF-France. J'y ai rencontré des personnes très accueillantes et très intéressantes.

Les Journées scientifique de l'ANRS

J'ai eu la chance de pouvoir participer aux journées scientifiques de l'ANRS-Asie à Ho Chi Minh City (ex-Saigon, au Vietnam) du 9 au 11 mars, c'est une rencontre qui a lieu tous les deux ans. Y sont conviés, en plus de la délégation française ANRS, tous les médecins et chercheurs, français, vietnamiens, cambodgiens (et quelques laotiens, thaïlandais) impliqués dans la prise en charge du VIH et des hépatites. Les ambassades, les ministères, les ONG et les associations de patients sont aussi représentés. Comme certains projets de recherche ont lieu simultanément dans plusieurs pays, il y avait aussi quelques africains et une brésilienne. Même si 95% de l'assistance parlait français, tout était en anglais pour les 5% restants...

La plupart des topos étaient très intéressants, mais aussi les discussions pendant les pauses, les rencontres. Françoise Barré-Sinoussi (Prix Nobel de médecine 2008 pour la découverte du VIH) a été chaleureusement félicitée par toute la communauté vietnamienne (les cambodgiens l'avait déjà félicitée, elle était à Phnom Penh quand elle a appris son Nobel!).

Nous avons fait le trajet en bus de Phnom Penh, c'était très sympa, ambiance colo! passage de frontière en groupe...

De Ho Chi Minh, je n'ai pas pu voir grand chose, si ce n'est les routes bondées de deux-roues, traverser la rue étant un véritable sport (on peut attendre 10 minutes sans oser s'aventurer...). A côté des grands artères où la modernité et une certaine richesse tranchent avec notre regard cambodgien, de petites ruelles où la vie parait plus ancestrale. Olivier et sa femme Anne-Laure, des amis qui vivent à HCMC, ont eu la gentillesse de m'accueillir.

De retour à Phnom Penh, la fin de semaine fut chargée, réunions à Calmette puis conseil scientifique de l'ANRS, où tous les projets récemment terminés, en cours, et futurs sont discutés.

L'étude hépatites (baptisée HEPACAM) a commencé "pour de vrai" le 26 mars, une nouvelle aventure à vivre...